Adipositas – Begleit- und Folgeerkrankungen - Teil III

In den letzten Jahren hat sich die Anerkennung der Adipositas als chronische Erkrankung durchgesetzt. Die Notwendigkeit der Therapie wird nicht nur vor dem Hintergrund der enormen Kosten für das Gesundheitssystem sichtbar. Darüber hinaus erhöhen eine Reihe von Begleit- und Folgeerkrankungen das gesundheitliche Risiko für die betroffenen Personen erheblich. In Deutschland wurden zwischen 1984 und 1991 drei Studien durchgeführt, die die Häufigkeit des Übergewichts in der Bevölkerung in Abhängigkeit von Geschlecht und Alter ermittelten: Demnach steigt die Ausbildung des Übergewichts mit dem Alter an, wobei Männer in einem BMI-Bereich von>25 kg/m² und Frauen in einem BMI-Bereich >30 kg/m² stärker betroffen sind. Diese Fortsetzung der „Begleit- und Folgeerkrankungen“ bespricht eine Reihe von Risikofaktoren, die mit Adipositas assoziiert sind und bisher noch keine Betrachtung gefunden haben. Deutlich wird hierbei, dass die Bandbreite der Erkrankungen groß ist und somit eine umfassende Therapie der Adipositas und der begleitenden Risikofaktoren um so wichtiger wird.

Gelenkerkrankungen

• Hüft- und Kniegelenkarthrose
• Sprunggelenkarthrose
• Wirbelsäulensyndrome
• Gicht

Als besonders belastend werden von vielen adipösen Patienten Schmerzen empfunden. Hierunter sind in erster Linie schmerzhafte Gelenkerkrankungen zu verstehen, die meist als Wirbelsäulensyndrome, Koxsich und Gonarthrose sowie Sprunggelenkarthrose imponieren. Die Gonarthrose beispielsweise ist eine nichtentzündliche degenerative Gelenkerkrankung im Sinne einer Arthrosis deformans. Diese Abnutzungskrankheit hat ihre Ursache in einer durch dieAdipositas bedingten geringeren Regeneration des Knorpelgewebes.

Eine weitere schmerzhafte Gelenkerkrankung, die durch übermäßige Fettreserven des Organismus begünstigt werden kann, ist die Gicht. Diese Gelenkerkrankung beginnt zumeist in den Gelenken der großen Zehen durch die Ablagerung kleiner Harnsäurekristalle. Bei insuffizienter Therapie kann die Erkrankung auf die Sprung- und schließlich Fußgelenke ausbreiten.

Die chronische Bewegungseinschränkung der Gelenke ist die häufigste Ursache für verlängerte Arbeitsunfähigkeitszeiten und die häufige vorzeitige Berentung adipöser Erwerbstätiger.

36-jährige Beobachtung(Framingham-Studie):
Röntgenologisch sichtbare Gonarthrose(33%)*

Inzidenz der Gonarthrose bei Frauen und Männern in einem Subkollektiv der Framingham-Studie (Felson et al. 1992). Innerhalb von 36 Jahren entwickelten 468 (33%) eine röntgenologisch sichtbare Gonarthrose, die entweder asympto-matisch oder symptomatisch war; bei 223 Patienten fanden sich fortgeschrittene röntgenologische Arthrosezeichen.
(MRW = Metropolitan Relative Weight). Aus Wirth (1998).

Karzinome

• Prostatakarzinom
• Kolon- und Rektumkarzinom
• Mammakarzinom
• Endometriumkarzinom
• Zervixkarzinom
• Cholangiom

Bei den Gefahren der Folge- und Begleiterkran-kungen der Adipositas darf das Karzinomrisiko nicht außer Acht gelassen werden.

Bisherige Studienergebnisse deuten darauf hin, dass die Karzinomhäufigkeit bei Adipositas insgesamt nur gering erhöht ist. Für adipöse Männer liegt die Hauptgefahr in einer adenomatösen Prostatahypertrophie, woraus sich ein Prostatakarzinom entwickeln kann. Das Prostatakarzinom als bösartige Neubildung besitzt eine starke Neigung zur Metastasierung in die Nachbarorgane. In diesem Zusammenhang findet sich bei adipösen Männern häufig die Vergesellschaftung mit einem Rektumkarzinom und auch bei weiterer Metastasierung eine bösartige Krebsgeschwulst im Dickdarm (Kolonkarzinom).

Bei Frauen fällt auf, dass östrogenabhängige Neoplasien häufiger auftreten, besonders das Endometriumkarzinom und das Zervixkarzinom. Auch das Mammakarzinom kommt etwas häufiger vor.

Bei Frauen im höheren Alter, also nach Beendigung der Menses, lässt sich interessanterweise beobachten, dass solche Krebsarten überwiegen, die mit der Synthese von Östrogenen zusammenhängen. Die biochemische Grundlagenforschung konnte nachweisen, dass in der Menopause die Östrogensynthese im Fettgewebe erfolgt. Aus diesem Grund sollte der therapeutische Einsatz von Östrogenen bei adipösen Frauen kritisch überlegt sein.

Die Nurses´ Health Study erbrachte im Zusammenhang mit Adipositas und karzinogener Entartung bei Frauen auch die Anfälligkeit für ein weiteres Neoplasma. Für das Cholangiom, ein von den intrahepatischen Gallengängen ausgehendes und auch die Gallenblase befallendes Neoplasma, wurde eine höhere Inzidenzrate nachgewiesen.

Gastroinstestinale Erkrankungen

• Fettleber
• Cholezystolithiasis
• Hernien

Bei etwa 15% aller Patienten mit Adipositas finden sich, wenn auch oft klinisch stumm, Gallensteine. Die wegen der stammbetonten Adipositas schwer tastbare Leber ist meist vergrößert. Eine Fettleber ist in den allermeisten Fällen nachweisbar. Auch Hernien kommen gehäuft vor.

Sexualfunktion

• reduzierte Fertilität
• Geburtskomplikationen 1%

Bei adipösen Schwangeren ist das Risiko für eine Fehlbildung des Kindes erhöht. Frauen mit einem BMI von über 30 haben nach einer Untersuchung der Mainzer Universitäts-Kinderklinik ein deutlich erhöhtes Risiko, Neugeborene mit Fehlbildungen zur Welt zu bringen. Von 20.248 Neugeborenen hatten insgesamt 7,2% eine Fehlbildung. Eine klare Assoziation zwischen Adipositas der Mütter und der Fehlbildungsrate der Kinder ergab sich auch unter der Berücksichtigung des Alters der Mütter und Risikofaktoren, wie Diabetes mellitus, Alkohol- und Nikotinabusus oder Fehlbildungen bei Geschwistern.

Zu den häufigsten Fehlbildungen gehören solche des Urogenitalsystems, der Augen und der orofazialen Spalten. Vor allem war das Risiko für An- oder Mikrophthalmus fünffach erhöht, für Nierenagenesie und Nierenektopie vierfach und für die Lippen-Kiefer-Gaumenspalte fast dreifach erhöht. Auch das Risiko von Enzephalozelen, Transpositionen großer Gefäße und Ösophagusatresien war signifikant erhöht.

Die Ursachen für diese Zusammenhänge sind noch nicht eindeutig geklärt, postuliert werden aber u.a. Ernährungsfaktoren.

Bei adipösen Frauen konnte eine reduzierte Fertilität nachgewiesen werden. In einer Studie mit 58 adipösen, ungewollt kinderlosen Frauen wurden verschiedene Laborparameter wie Glukose-, Insulin-und Hormonwerte untersucht. Die Frauen wiesen zu Beginn der Untersuchung einen BMI von durchschnittlich 34,6 auf. Nach einem Diät-Programm, an dem 35 Patientinnen teilnahmen, lag der durchschnittliche BMI bei 31,6. Im Vergleich zur Ausgangsuntersuchung sind die Glukose-, Insulin-, Dihydrotestosteron- und Östradiolserumspiegel nach der Gewichtsreduktion signifikant niedriger ausgefallen.

Bei adipösen Frauen mit reduzierter Fertilität besteht offenbar auch eine spezifische Insulinsensitivität des Ovarialgewebes. Hyperinsulinämie, Androgenämie, eine höhere LH/FSH-Ratio und auch ein polyzystisches Ovar mit chronischer Anovulation gehören zu diesem Symptomenkomplex. Da diese Frauen nur relativ selten von einer medikamentösen Therapie profitieren, von den Nebenwirkungen ganz abgesehen, stellt die Gewichtsreduktion die Therapie der ersten Wahl dar.

Hauterkrankungen

• Intertrigo
• Hirsutismus
• Striae

Die Haut zeichnet sich bei Adipösen oft durch wabige Strukturen aus. In diesen durch Bindegewebssepten der Subcutis begrenzten Arealen tritt das hypertrophierende Fettgewebe nach außen. Die Verschieblichkeit und Abhebbarkeit der Haut ist eingeschränkt und schmerzhaft.

Bei adipösen Menschen findet man häufig erosive, zum Teil rote und juckende Hautveränderungen in den Körperfalten, die sog. Intertrigo (Wundreiben). Prädilektionsstellen für das Wundreiben finden sich unter den Brüsten und oft auch zwischen den Oberschenkeln. Striae cutis atrophicae, auch Striae distensae, sog. Hautdehnungsstreifen, sind zunächst rötlich livide, später gelblich weiße Streifen. Diese finden sich an Bauch und Hüften und kommen durch den Elastizitätsverlust bei Adipositas zustande.

Eine mögliche Androgenbildung kann bei Frauen eventuell zum Hirsutismus führen. Bei diesem männlichen Behaarungstyp bei Frauen wird vermehrt Velushaar in Terminalhaar umgewandelt. Klinisch zeigen Frauen mit Hirsutismus vermehrtes Haar an Armen und Beinen sowie über dem Brustbein und in der Bartregion.

Gerinnungsstörungen

• Hyperfibrinogenämie
• erhöhter Plasminogen-Aktivator-Inhibitor

Es zeichnet sich immer deutlicher ab, dass Adipositas auch mit Gerinnungsstörungen einhergeht. Zu diesen zählen insbesondere Störungen im Gleichgewicht von Gerinnung und Fibrinolyse. Wahrscheinlich bedeutender für die Genese der Atherothrombose als das Fibrinogen ist eine Störung der Fibrinolyse. Die Hauptrolle spielt vermutlich der Plasminogen-Aktivator-Inhibitor Typ I (PAI-I).

Weitere Komplikationen

• erhöhtes Operationsrisiko
• erschwerte Untersuchungsbedingungen
• reduzierte Ausdauerleistung

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